未熟児養育医療給付申請書

養育医療給付申請書・養育医療意見書・世帯調書・委任状及び同意書・医療費助成金交付申請書

身体の発達が未熟なまま生まれ、入院を必要とするお子様が、指定養育医療機関で入院治療に要する医療費を公費で負担する未熟児養育医療の給付を受けるための申請書等です。

制度の詳細については、こちらをごらんください。

未熟児養育医療の給付を受けようとするお子様

　　次の書類を持って、市役所1階国保医療課（窓口7番）にて申請をしてください。

　　1.養育医療給付申請書
　　　　保護者が申請者となります。

　　2.養育医療意見書
　　　　指定養育医療機関で記入してもらってください。

　　3.世帯調書
　　　　お子様と生計を一にしている家族全員（本人を含む）を記入してください。

　　4.委任状及び同意書

　　5.医療費助成金交付申請書

　　6.対象のお子様の加入保険情報がわかるもののコピー
　　（未発行の場合は健康保険の扶養に入れる方の加入保険情報がわかるもののコピー）

　　7.保護者の本人確認書類のコピー

　　8.認め印

　　郵送による申請の場合、上の1から5の書類に必要事項をご記入、ご捺印の上6,7と共にご提出ください。

　　後日、生駒市から「養育医療券」を送付しますので、指定養育医療機関にご提示ください。

市役所1階　国保医療課福祉医療係

随時

なし

• 指定養育医療機関で配布された様式でも申請できます。
• 電子メールなど、インターネットによる受付は行っておりません。
•  手続きは執務時間内にお願いします。
• 申請書の記載方法や手続について不明な点がありましたら、必ずご利用前に担当窓口に確認してください。