介護保険　居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅サービス計画の作成を依頼したこと、または依頼内容を変更したことを届け出る際に提出します。

在宅サービス(訪問介護等)を利用する場合、ケアマネジャーが作成する「居宅サービス計画(ケアプラン)」に基づいてサービスが提供されますので、あらかじめ生駒市に「居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書」について届け出る必要があります。

介護保険被保険者証

介護保険法施行規則第77条、第95条の2

次のいずれかに該当する方

• 要介護又は要支援認定を持っている
• 要介護又は要支援認定を申請し、認定結果の決定を待っている
  

本人または家族による申請が可能です。指定居宅介護支援事業者等に提出を依頼することもできます。

窓口へお越しになれない場合は、郵送による提出が可能です。

事業所を「変更」する場合は、「変更事由」をご記入ください。

指定居宅介護支援事業者等の方へ

1. 国民健康保険団体連合会に届出書状況が反映されるのは、市に届出書を提出した月の翌月になります。
2. 申請後、本人または家族の同意の上、被保険者証を事業所宛に送付することを希望される場合は、返信用封筒に切手を貼ったものを同封してください。
   

随時

なし

• 電子メールなど、インターネットによる申請の受付は行っておりません。手続きは各窓口で行ってください。なお、特に指定のあるものをのぞき受付は随時行いますが、執務時間内にお願いいたします。
• 申請書の記載方法や手続について不明な点がありましたら、必ずご利用前に担当窓口に確認してください。