医療費助成金交付申請書

医療費助成金交付申請書

県外の医療機関で受診された場合や県内受診時に医療証の提示ができなかった時等、自動償還の適用を受けない場合の請求書です。

「保険点数」と「患者名」の記入された領収書の原本

なお、領収書の原本はこちらでお預かりすることになります。

原本の提出を希望されない方は、窓口申請の場合は領収書の原本とコピーをお持ちいただき、郵送の場合は領収書の原本とコピーおよび切手貼付け済みの返信用封筒を同封していただきましたら、領収書の原本をお返しいたします。

生駒市福祉医療制度の資格をお持ちのかた

申請書に必要事項を記入し、領収書（原本）を添付のうえ請求してください。（郵送でも可）

市役所1階　国保医療課福祉医療係

随時

なし

電子メールなど、インターネットによる請求の受付は行っておりません。手続きは窓口もしくは郵送でお願いいたします。