高齢者予防接種（高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス予防接種）自己負担金免除申請書

生駒市高齢者予防接種自己負担金免除申請書

高齢者予防接種（高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチン）について、生活保護世帯に属する人が、無料で接種できる無料券の交付を申請されるときの様式です。

高齢者予防接種の各対象者で、生活保護世帯に属する人

（注意）令和2年度より自己負担金が免除になる対象者が変更になっています。

詳しくは下記のリンクをご参照ください。

令和6年度　高齢者予防接種の免除基準について

健康課窓口までお越しください。

必要品　　
　・高齢者予防接種自己負担金免除申請書（窓口にもあります）
　　世帯員以外の方が代理で申請を行う場合には事前に免除申請書の下部「委任状」欄に本人の署名と押印したものをご持参ください。

★高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチンの申請

こちらの電子申請フォーム（高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチン）（別ウインドウで開く）から申請してください。

・申請は9月17日（火曜日）から受け付けていますが、発行書類の発送は9月27日（金曜日）から順次行います。
・電子申請は申請から書類の発送までに1週間ほどかかる可能性があります。お急ぎの場合は窓口での申請をご検討ください。

★高齢者肺炎球菌の申請

こちらの電子申請フォーム（高齢者肺炎球菌）（別ウインドウで開く）から申請してください。

申請書に必要事項を書いて、郵送で健康課（〒630-0258、生駒市東新町1番3号）へ提出してください。

（注意）高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチンについては郵送の場合は令和7年1月20日（月曜日）必着です。

健康課（セラビーいこま内）

・高齢者肺炎球菌　　　　通年（年度をまたがっての発行はできません）
・高齢者インフルエンザ　令和6年9月27日（金曜日）～令和7年1月31日（金曜日）
・新型コロナワクチン　　令和6年9月27日（金曜日）～令和7年1月31日（金曜日）

なし

• 特に指定のあるものをのぞき受付は随時行いますが、執務時間内にお願いいたします。
• 申請書の記載方法や手続について不明な点がありましたら、必ずご利用前に担当窓口へ電話で問い合わせてください。