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    高齢者肺炎球菌予防接種自己負担金免除申請書

    • [更新日:2021年4月2日]

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    申請書類名

    生駒市高齢者肺炎球菌予防接種自己負担金免除申請書

    概要説明

    高齢者肺炎球菌予防接種について、生活保護世帯に属する人が、無料で接種できる無料券の交付を申請されるときの様式です。

    対象

    高齢者肺炎球菌予防接種の各対象者で、生活保護世帯に属する人

    (注意)令和2年度より自己負担金が免除になる対象者が変更になっています。

    詳しくは下記のリンクをご参照ください。

    令和3年度 高齢者予防接種の免除基準について(別ウインドウで開く)


    申請方法

    申請書に記入し、窓口に提出してください。(電話での受付はできません)

    受付場所

    健康課(セラビーいこま内)

    受付期間

    高齢者肺炎球菌 実施期間内随時(年度をまたがっての発行はできません)

    手数料等

    なし

    備考

    • 電子メールなど、インターネットによる申請の受付は行っておりません。手続きは各窓口で行ってください。なお、特に指定のあるものをのぞき受付は随時行いますが、執務時間内にお願いいたします。
    • 申請書の記載方法や手続について不明な点がありましたら、必ずご利用前に担当窓口へ電話で問い合わせてください。

    お問い合わせ

    生駒市福祉健康部健康課

    電話: 0743-75-2255

    ファクス: 0743-75-1031

    電話番号のかけ間違いにご注意ください!

    お問い合わせフォーム

    [公開日:2021年4月1日]

    ID:254