高齢者予防接種（高齢者肺炎球菌・帯状疱疹・高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス予防接種）自己負担金免除申請書

生駒市高齢者予防接種自己負担金免除申請書

高齢者予防接種（高齢者肺炎球菌・帯状疱疹・高齢者インフルエンザ・新型コロナワクチン）について、生活保護世帯に属する人が、無料で接種できる無料券の交付を申請されるときの様式です。

高齢者予防接種の各対象者で、生活保護世帯に属する人

（注意）令和2年度より自己負担金が免除になる対象者が変更になっています。

健康課窓口までお越しください。

必要品　　
　・高齢者予防接種自己負担金免除申請書（窓口にもあります）
　　世帯員以外の方が代理で申請を行う場合には事前に免除申請書の下部「委任状」欄に本人の署名と押印したものをご持参ください。

各予防接種の電子申請フォームからお手続きください。

★高齢者肺炎球菌予防接種自己負担金免除申請フォーム（別ウインドウで開く）

★帯状疱疹自己負担金免除申請フォーム（別ウインドウで開く）

・電子申請は申請から書類の発送までに1週間ほどかかる可能性があります。お急ぎの場合は窓口での申請をご検討ください。

申請書に必要事項を書いて、郵送で健康課（〒630-0258、生駒市東新町1番3号）へ提出してください。

健康課（セラビーいこま内）

・高齢者肺炎球菌　通年（年度をまたがっての発行はできません）
・帯状疱疹　　　　　通年（年度をまたがっての発行はできません）

なし

• 特に指定のあるものをのぞき受付は随時行いますが、執務時間内にお願いいたします。
• 申請書の記載方法や手続について不明な点がありましたら、必ずご利用前に担当窓口へ電話で問い合わせてください。