高齢者肺炎球菌予防接種自己負担金免除申請書
- [更新日:2023年5月2日]
ソーシャルサイトへのリンクは別ウィンドウで開きます
ダウンロードデータ
- PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe 社のサイトから Adobe Reader をダウンロード(無償)してください。

申請書類名
生駒市高齢者肺炎球菌予防接種自己負担金免除申請書

概要説明
高齢者肺炎球菌予防接種について、生活保護世帯に属する人が、無料で接種できる無料券の交付を申請されるときの様式です。

対象
高齢者肺炎球菌予防接種の各対象者で、生活保護世帯に属する人
(注意)令和2年度より自己負担金が免除になる対象者が変更になっています。
詳しくは下記のリンクをご参照ください。

申請方法
申請書に記入し、窓口に提出してください。(電話での受付はできません)

受付場所
健康課(セラビーいこま内)

受付期間
高齢者肺炎球菌 実施期間内随時(年度をまたがっての発行はできません)

手数料等
なし

備考
- 電子メールなど、インターネットによる申請の受付は行っておりません。手続きは各窓口で行ってください。なお、特に指定のあるものをのぞき受付は随時行いますが、執務時間内にお願いいたします。
- 申請書の記載方法や手続について不明な点がありましたら、必ずご利用前に担当窓口へ電話で問い合わせてください。