高齢者肺炎球菌予防接種自己負担金免除申請書

生駒市高齢者肺炎球菌予防接種自己負担金免除申請書

高齢者肺炎球菌予防接種について、生活保護世帯に属する人が、無料で接種できる無料券の交付を申請されるときの様式です。

高齢者肺炎球菌予防接種の各対象者で、生活保護世帯に属する人

（注意）令和2年度より自己負担金が免除になる対象者が変更になっています。

詳しくは下記のリンクをご参照ください。

令和6年度　高齢者予防接種の免除基準について

接種前に申請書に必要事項を書いて、直接か返信用封筒(宛先記入、84円切手を貼付)を同封して郵送で健康課(〒630-0258、東新町1番3号)へ提出してください。（電話での受付はできません）

健康課（セラビーいこま内）

高齢者肺炎球菌　実施期間内随時（年度をまたがっての発行はできません）

なし

• 特に指定のあるものをのぞき受付は随時行いますが、執務時間内にお願いいたします。
• 申請書の記載方法や手続について不明な点がありましたら、必ずご利用前に担当窓口へ電話で問い合わせてください。