介護保険　過誤申立依頼書

過誤申立依頼書

すでに決定されている介護給付費または介護予防・日常生活支援総合事業費の請求について、請求誤りや請求漏れがあった場合で請求し直す場合に、取消の申立（過誤申立）を依頼する書類です。

過誤申立には、以下の二種類があります。

(1)通常過誤
「過誤申立による給付実績取下げ」のみを先に行い、翌々月以降に国保連合会に「再請求」を行うもの。
（審査決定済額を一旦全額返還し、再請求を行って正しい金額を受け取る。）

(2)同月過誤
「過誤申立による給付実績取下げ」と国保連合会への「再請求」を同じ月に行うもの。
（翌月の受給額から審査決定済額と正しい金額を相殺した差額を返還または受け取る。）

すでに決定されている介護給付費または介護予防・日常生活支援総合事業費の請求等について、下記のいずれかに該当するもの。

• 請求誤りや請求漏れ等があるもの
• 県や市等の指導・監査で指摘を受け、正しく請求し直す必要があるもの
• その他、取下げや再請求を行う必要があるもの

（注意）請求が「返戻」や「保留」となっている場合には、過誤申立はできません。

介護保険指定事業所等による申請が可能です。

窓口へお越しになれない場合は、郵送による申請も可能です。

受付印を押印した受理済依頼書の写しや控えは、原則お渡ししておりません。必要な場合、必ずその旨をお伝えください。

実績反映の関係上、請求月から2ヶ月以内に過誤申立依頼書を提出された場合、 翌月以降の処理となることがあります。

(1)通常過誤
10日までに受け付けた申立書は、受付月に処理。
11日以降に受け付けた申立書は、受付月の翌月に処理。

（2）同月過誤
受付月の翌月に処理。

（注意）備考欄に「希望する過誤方法」と「申立月（処理月）」をご記入ください。
例　「同月過誤　3月」

なお、受付期間は上記の通りですので、受付日によっては、記入いただいた申立月の処理とならない場合があります。

区分が「介護給付」、「介護予防」の場合

市役所1階　介護保険課

区分が「総合事業」の場合

市役所1階　地域包括ケア推進課

• 電子メールなど、インターネットによる申請の受付は行っておりません。手続きは各窓口で行ってください。なお、特に指定のあるものをのぞき受付は随時行いますが、執務時間内にお願いいたします。
• 申請書の記載方法や手続について不明な点がありましたら、必ずご利用前に担当窓口に確認してください。