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あしあと

    アンケート　想いを伝える「私ノート」の利用について（市民用） 入力画面

    「私ノート」を手にとっていただきありがとうございます。実際に記入・活用いただいた方の意見をもとに、必要に応じて内容の更新を考えています。
    そのため、以下のアンケートへのご協力をお願いします。

    ここからアンケートのフォームです
    1. 性別を選択してください。 （必須）

    2. 年齢を選択してください。 （必須）

    3. お住いの地域を選択してください。 （必須）

    4. （20文字以内）


    5. 職種を選択してください。 （必須）

    6. （20文字以内）


    7. 「私ノート」をどこで受け取りましたか（複数選択可） （必須、1個以上、6個以内）

    8. （30文字以内）


    9. 「私ノート」を記入しましたか。 （必須）

    10. （100文字以内）


    11. 9にて「記入した」「少しずつ記入している」と回答された方に伺います。記入にあたって、「記載が難しい（手が止まった）」部分はありましたか。

    12. （100文字以内）


    13. 9にて「記入した」、または「少しずつ記入している」と回答された方に伺います。ノートを記入したあと、身近な人（医療介護従事者を含む）とノートの内容について話をしましたか。

    14. （100文字以内）


    15. （必須、100文字以内）


    　

    ID:2811

    [公開日：2024年7月17日]