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妊産婦オンライン相談の申込フォーム（令和4年11月11日～）入力画面

あしあと

妊産婦オンライン相談の申込フォーム（令和4年11月11日～）入力画面

　オンラインビデオ会議システム等を使い、オンラインで保健師やマタニティコンシェルジュと妊娠・出産・育児の相談ができます。相談を希望される方は、以下のフォームから申請してください。　

妊婦または産婦の名前（必須、50文字以内）
名前
生年月日（例…1990年2月7日⇒19900207）（必須、半角英数(記号)、8文字）
お子様がいらっしゃる場合は、お子様の名前と生年月日を入力してください。（100文字以内）
お子様のお名前1
お子様の生年月日1（例…2020年8月31日⇒20200831）
お子様のお名前2
お子様の生年月日2（例…2019年1月31日⇒20190131）
お子様のお名前3
お子様の生年月日3（例…2018年12月11日⇒20181211）
電話番号（必須、半角英数(記号)、100文字以内）
電話番号
E-mail （必須、登録時にメールが送信されます。）
E-mail

（確認のためメールアドレスをもう一度入力してください）
相談希望日時（例…9月25日　13時）
（注意）相談希望日は、お申込みされる日から3日以上後の日（土日祝日除く）を設定してください。
時間は、13時・14時・15時から選んでください。
お急ぎの場合は、一度健康課へご相談ください。（必須、15文字以内）
第一希望日時
第二希望日時
第三希望日時
相談したい内容（簡単な内容で結構です。幾つもある場合は主なもの）（必須、200文字以内）

　

ID:1927

[公開日：2020年8月1日]