様式第5号(第7条関係)

ひとり親家庭等医療費受給資格証再交付申請書

年　　　月　　　日

　生駒市長　　　　　　殿

　　　　　　　　申請者　　住所

　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　電話

次のとおり受給資格証の再交付を申請します。

受給者	医療種別	　	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	氏名	　	
	住所	　	
再交付理由	　1　紛失　　2　破損　　3　その他(　　　　　　　　　　　)	

(注)1　再交付理由が「紛失」以外の場合は、既交付の受給資格証を返還してください。
　　2　紛失のため再交付を受けた後、紛失した受給資格証を発見したときは、早急に返還してください。