様式第1号(第3条、第6条関係)
ひとり親家庭等医療費受給資格証交付(更新)申請書
助成対象者	フリガナ
氏名	※受給者番号	個人番号	
		現住所	加入医療保険	
	父母等申請者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		(　男　・　女　)	生駒市

続柄(　父・母・　　　　　　)	資格確認書その他被保険者等であることを確認できる書類の写しを裏面に貼り付けてください。（個人番号の提供により被保険者等であることの確認を受けた方は不要です。）	
		　　年　月　日生			
	対象児童	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		(　男　・　女　)	□　同上	資格確認書その他被保険者等であることを確認できる書類の写しを裏面に貼り付けてください。（個人番号の提供により被保険者等であることの確認を受けた方は不要です。）	
		　　年　月　日生			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		(　男　・　女　)	□　同上	資格確認書その他被保険者等であることを確認できる書類の写しを裏面に貼り付けてください。（個人番号の提供により被保険者等であることの確認を受けた方は不要です。）	
		　　年　月　日生			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		(　男　・　女　)	□　同上	資格確認書その他被保険者等であることを確認できる書類の写しを裏面に貼り付けてください。（個人番号の提供により被保険者等であることの確認を受けた方は不要です。）	
		　　年　月　日生			

申請理由
該当する番号を○で囲んでください。

(1については(　)内の記号)	　1　配偶者のない女子又は男子で現に児童を扶養するもの
　　　　(ア　死亡　　　　イ　離婚　　　ウ　生死不明　エ　遺棄
　　　　オ　海外渡航中　カ　障害　　　キ　拘禁　　　ク　未婚)
　2　配偶者のない女子又は男子に扶養されている対象児童
　3　父母のない児童
　4　3の児童を扶養している配偶者のない女子又は男子、婚姻をしたことのない女子又は男子
　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	　　　　　(交付発生年月日)　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　　　以前登録した口座と同じでよい(更新の方のみ)　　　　　□はい　　　　□いいえ(下の欄に口座をご記入ください。)	
　振込指定金融機関
銀行
信用金庫
信用組合
農協	

本店
支店
出張所	種目	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
		　1普通
　2当座
　3貯蓄	フリガナ	　	
			名義	　	

　　上記のとおり、ひとり親家庭等医療費受給資格証の交付を申請するとともに、以下のことに同意します。
　　・市長が所得の状況、保険資格情報その他ひとり親家庭等医療費助成制度の資格審査のために必要な事項について公簿等により確認すること。
　　・高額療養費の支給を受けることができる場合､医療機関等が診療報酬明細書の写し、保険資格情報その他所得区分の確認に必要な情報を市長に提出すること。

　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　申請者　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　生駒市長　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
(注)　※印の欄は、記入しないでください。