様式第２号の２（第４条関係）

現物

ひとり親家庭等医療費受給資格証	
公費負担者番号									
受給者番号									
受　給　者	住所		
	氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日	
一　部
負担金	通院	なし	
	入院		
	調剤		
有効期間	年　　　月　　　日から	
	年　　　月　　　日まで	
発行機関名	奈良県	
及び印	生駒市長　　　　　　　　	
交付年月日	年　　　月　　　日