様式第2号(第5条関係)
有料園施設使用取消申請書
年　　月　　日　　
　　指定管理者　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け第　　　号で許可のあった有料園施設の使用を取り消したいので申請します。
施設名	
ちくぶあん

　竹林園資料館(　研修室　和室A　和室B　和室C　)
　竹生庵　　多目的広場　　多目的グラウンド	
使用日時	　　　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時から
　　　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時まで	
使用目的	　	
使用取消理由	　	
※既納利用料金	円	※還付金額	円	
備考	
注　1　※印の欄には記入しないでください。
　　2　有料園施設使用許可書を添付してください。