様式第3号(第8条関係)
有料園施設利用料金減免申請書
年　　月　　日　　
　　指定管理者　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり有料園施設の利用料金の減免を申請します。

ちくぶあん

施設名	　竹林園資料館(　研修室　和室A　和室B　和室C　)
　竹生庵　　多目的広場　　多目的グラウンド	
使用日時	　　　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時から
　　　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時まで	
使用目的	　	
減免理由	　	
備考	
注　有料園施設使用許可書を添付してください。