様式第1号(第4条関係)
有料園施設使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　指定管理者　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり使用の許可を申請します。

ちくぶあん

施設名	　竹林園資料館(　研修室　和室A　和室B　和室C　)
　竹生庵　　多目的広場　　多目的グラウンド	
使用日時	　　　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時から
　　　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時まで	
使用区分及び使用人員	□個人
□団体	一般

人	生徒
(高校生)
人	生徒
(中学生)
人	児童
(小学生)
人	幼児

人	
使用目的	　	
特記事項	　	
※利用料金	　	
備考	※許可年月日	年　　月　　日　	
	※許可番号	　	
	※減免の有無	有・無	
注　※印の欄には記入しないでください。

領収書(控)
領収金額
円	番号
	領収印	
摘要　上記施設の利用料金(合計利用料金)		
上記の金額を受領しました。
年　　月　　日