様式第2号の3(第4条関係)

			
		ひとり親家庭等医療費受給資格証		現物			
			
	公費負担者番号										
	受給者番号										
	受給者	住所	奈良県生駒市		
		氏名			
		生年月日	　　　　　年　　月　　日		
	　一部負担金	通院	1レセプトにつき500円
(14日以上の入院は1,000円)		
		入院			
		調剤	なし		
	有効期間	　　　　年　　月　　日　から		
		　　　　年　　月　　日　まで		
	　発行機関名及び印	奈良県
　　生駒市長　　　　　　　印		
	交付年月日	　　　　　　年　　月　　日		
	(注)　奈良県外で診療を受けた場合は、領収書を添えて市長へ申請してください。