様式第4号(第10条関係)
公印事故報告書
年　　月　　日
　水道事業管理者
　　　　　　　　　　　　殿
職・氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり公印に事故がありましたので、報告します。
ひな形番号	　	公印の名称	　	
発生・発見日時	　　　　　　年　　　月　　　日　(　　　)　　　　　時　　　　分	
事故の種類	　□盗難　　□紛失　　□損傷　　□偽造　　□変造　　□盗用
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
事故内容	
　	
　	
事故発生時の管理状況	
　	
　	
事故発生後採った処置