様式第４号（第１２条関係）

資料貸出許可申請書

　　年　　月　　日

指定管理者　　　　　殿

申請者　団体名
氏名
（代表者名）
住所
電話番号

担当者　氏名
電話番号

　　次のとおり資料の貸出しを受けたいので申請します。
品名及び点数		
使用目的		
使用場所		
使用期間	　　　　　　年　　　月　　　日（　　）午前・午後　　　時から

　　　　　　年　　　月　　　日（　　）午前・午後　　　時まで	
輸送方法		
備考