様式第３号（第１１条関係）

撮影等許可申請書

年　　月　　日

指定管理者　　　　　殿

申請者　団体名
氏名
（代表者名）
住所
電話番号

担当者　氏名
電話番号

　　次のとおり資料の撮影等を行いたいので申請します。
方法	撮　影　・　模　写　・　模　造　・　その他（　　　　　　　　　）	
希望日時	　　　　　　年　　　月　　　日（　　）午前・午後　　　時から

　　　　　　年　　　月　　　日（　　）午前・午後　　　時まで	
撮影等の目的又は用途		
品名及び点数		
備考		
注　該当事項を○で囲んでください。