様式第２号（第６条関係）

施 設 使 用 取 消 申 請 書

年　　月　　日

指定管理者　　　　　殿
　

申請者　団体名
氏名
（代表者名）
住所
電話番号

担当者　氏名
電話番号

　　 　　　年　　月　　日付け　　第　 　　号で許可のあった施設の使用を取り消したい
ので申請します。
施設名	             
                         多目的室	
使用日時		
取消理由		
※既納利用料金		
※還付金額		
備考		
注　１　※印の欄は、記入しないでください。
　　２　施設使用許可書を添付してください。