様式第１号（第５条関係）

施設使用許可申請書

年　　月　　日

指定管理者　　　　　殿

申請者　団体名
氏名
（代表者名）
住所
電話番号

担当者　氏名
電話番号

　　次のとおり使用の許可を申請します。
施設名	多目的室	
使用目的		
使用日時		
使用人員		
入場料等徴収
の有無		
貸出備品		
特記事項		
※利用料金の区分		
※利用料金		
※許可条件	※許可年月日
年　　月　　日	
	※許可番号
第　　　　　号	
	※減免の有無
有　・　無	
	※申請番号
第　　　　　号	
	※領収書番号
第　　　　　号	
注　※印の欄は、記入しないでください。