様式第7号(第7条関係)

浄化槽清掃業休止届出書

年　　月　　日

　　生駒市長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　

休業等を行う浄化槽清掃業者	
	
住所又は所在地	　	
		
氏名又は名称	　	
		
許可番号	　　　　　　　　第　　　　号	
		
許可年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
		
休止の理由	　	
		
休止の期間	　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　年　　月　　日まで