様式第6号(第6条関係)
　
浄化槽清掃業廃業等届出書
　
年　　月　　日　　
　
　生駒市長　　　　殿
　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　

廃業等を行う浄化槽清掃業者	
	
住所又は所在地	　	
		
氏名又は名称	　	
		
許可番号	　　　　　　　　第　　　　号	
		
許可年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
		
廃業等の理由	　	
		
廃業等年月日	　　　　　　　　年　　月　　日