様式第7号(第9条関係)
年度賦課　　　　　　　　　　	申告書番号	　	
	負担区	　	
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生駒市長　　　　　　　　　殿

年　　月　　日　

　	　下記の土地について、下水道事業受益者負担金の徴収猶予を受けたいので、生駒市都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第9条第1項の規定により、次のとおり申請します。	　	受益者(代表者)	　	
		　		　	
		　住所
　(フリガナ)
　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
　電話番号	

受益地	徴収猶予コード	申請理由	徴収猶予の決定内容	
土地の所在	地番	台帳地目	地積(m2)			決定区分	該当条項	猶予期間	
		現況地目							
　	　	　	　	　	　	□承認

□不承認	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	□承認

□不承認	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	□承認

□不承認	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	□承認

□不承認	　	　	
		　							
　	　	　	　	　	　	□承認

□不承認	　	　	
		　							
合計(m2)