様式第3号(第5条関係)
　	通知書番号	　	

下水道事業受益者変更届

年　　月　　日　
　生駒市長　　　　　　　　殿

新受益者　住所　　　　　　　　　　　　　　
(代表者)　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

旧受益者　住所　　　　　　　　　　　　　　
(代表者)　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　生駒市都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第5条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

権利変更のあった受益地	土地の所有者
(新受益者が所有者と異なる場合のみ記入してください。)	摘要	
土地の所在	地番	公簿地目	地積(m2)	権利の種類	変更年月日	住所	氏名		
		現況地目