様式第1号(第3条関係)
年度賦課　　　　　　　　　　　	申告書番号	　	
	負担区	　	
下水道事業受益者申告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生駒市長　　　　　　　　殿
年　　月　　日　
　	　生駒市都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第3条の規定により、次のとおり申告します。	　	受益者(代表者)	　	
		　		　	
		　住所
　(フリガナ)
　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号	

受益地	土地の所有者(受益者が所有者と異なる場合のみ記入してください。)	
土地の所在	地番	台帳地目	地積(m2)	権利の種類	住所	氏名	
		現況地目					
　	　	　	　	1　所有権
2　地上権
3　その他の権利
(　　　　)	〒

電話番号	フリガナ
氏名

	
		　					
　	　	　	　	1　所有権
2　地上権
3　その他の権利
(　　　　)	〒

電話番号	フリガナ
氏名

	
		　					
　	　	　	　	1　所有権
2　地上権
3　その他の権利
(　　　　)	〒

電話番号	フリガナ
氏名

	
		　					
　	　	　	　	1　所有権
2　地上権
3　その他の権利
(　　　　)	〒

電話番号	フリガナ
氏名

	
		　					
　	　	　	　	1　所有権
2　地上権
3　その他の権利
(　　　　)	〒

電話番号	フリガナ
氏名

	
		　					
合計