様式第５号（第６条関係）
年　　月　　日

市民投票実施請求署名収集委任状

　次の者に対し、　　　　　　　　　　　　　　について賛成又は反対を問う市民投票に関して、市民投票実施請求者署名簿に市民投票実施請求のための署名等を求めることを委任する。

受任者の氏名		
住所		
生年月日		

市民投票実施請求代表者
氏名