様式第3号(第17条関係)
　
消防水利指定による承諾書
　
　下記の水利は　　　　消防法第21条　　　の消防水利として指定されることを承諾します。
　
記
　
　　1　場　所
　
　　2　消防の用に供し得る水利の別
　
　　3　所有者
　
　　4　管理者又は占有者
　
　　　　　　年　　　月　　　日
　
　　所有者　　管理者又は占有者
　
　　住所
　
　　氏名