様式第4号(第5条関係)
ひとり親家庭等医療費助成金交付申請書

年　　　月　　　日　　　
　　生駒市長　　　　　殿	
　	金　　　　　　　　　円	　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月分の医療費助成金を交付されるよう申請します。	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　受給者氏名	年　　　　月　　　　日生	
医療保険名称及び保険者番号	　	医療保険
記号・番号	記号	番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　				
なお、助成金の振込は
□次の口座へ振り込んでください。	
振込口座	　　　　　　銀行
　　　　　　信用金庫　　　　　　本店
　　　　　　信用組合　　　　　　支店
　　　　　　農協　　　　　　　出張所	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	1普通
2当座
3貯蓄	フリガナ	　	
											名義	　	
□自動償還登録口座へ振り込んでください。　	
学校の怪我である　　　□　はい　　　　　　□　いいえ	
※以下の欄は記入しないでください。
医療等の状況	　※　入院の状況　　入院期間(　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで)	
	医療機関名(診療科)	日数	総点数	自己負担支払額	備考	　	
	　	日	点	円			
	　※　通院の状況	
	医療機関名(診療科)	日数	総点数	自己負担支払額	備考	　	
	　	日	点	円			
	医療機関名(診療科)	日数	総点数	自己負担支払額	備考	　	
	　	日	点	円			
	医療機関名(診療科)	日数	総点数	自己負担支払額	備考	　	
	　	日	点	円			
	医療機関名(診療科)	日数	総点数	自己負担支払額	備考	　	
	　	日	点	円			
	医療機関名(診療科)	日数	総点数	自己負担支払額	備考	　	
	　	日	点	円			
合計	円	　	

　自己負担額
(　　　　　　円)－	附加給付額(　　　　　　円)　　一部負担金　　　支給額
　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　＝
高額療養費(　　　　　　円)　　(　　　　　円)　　　　　　　　円	円