別記様式(第11項関係)
(表面)
　　　給与口座振込依頼書　	新規	変更	　	所属	　	
(どちらかを○でかこむ)　　　　　　　	職員番号	※	
　生駒市長　　　　殿
年　　月　　日	住所	　	
	フリガナ	　	　	
	氏名	　		
　私が生駒市から支給される給与は、現金受給分を除き　　年　　月支給分以降私名義の下記金融機関の口座へお振込み願います。
記
　	振込指定金融機関	預金種目・口座番号	口座振込額	第1回振込日	備考	
			月例支給分(差額を含む。)	賞与分			
1	銀行	支店	1普通　2当座	a　1万円未満の端数
b　a＋□□万円
c　□□万円
d　g―現金受給分□□万円
e　g―h―現金受給分□□万円
f　g―h
g　全額	a　1万円未満の端数
b　a＋□□万円
c　□□万円
d　g―現金受給分□□万円
e　g―h―現金受給分□□万円
f　g―h
g　全額	年
月　日	　	
	コード※	コード
※	No.					
2	銀行	支店	1普通　2当座	h　□□万円
i　g―別口座分	h　□□万円
i　g―a	年
月　日	　	
	コード※	コード
※	No.					
(注)　※印は記入不要です。裏面を読んでください。
(裏面)
(記載上の注意)
1　住所、氏名
　人事担当課へ届けられている現住所、氏名と預金口座について届けられている住所、氏名と異なる場合は、振込指定金融機関において事前に変更しておいてください。
2　振込指定金融機関、預金種目、口座番号
　ア　振込指定金融機関は、あなたが口座振込されようとする銀行等を書いてください。
　イ　預金種目は、該当する種目を○で囲んでください。
　ウ　口座番号は、預金種目の下の欄にあなたの通帳とお確かめのうえ、はっきり書いてください。
3　口座振込額
　口座振込額は、次の事項をお読みのうえ、月例支給分、賞与分どちらも書いてください。
　(1)　一つの口座のみに振り込まれる場合
　　　a、b、c、d、gのいずれかを選んで該当する記号を○で囲み、希望される金額を□内に記入してください。
　　　この一つの口座のみに振込まれる場合は、かならず1の欄に記入してください。
　(2)　二つの口座に振り込まれる場合
　　　次の1の欄及び2の欄の口座区分を選んで(1)の要領により記入してください。
振込の方法	1の欄	2の欄	
端数と希望する万円単位の金額の場合	a	h	
	b	h	
希望される金額を二つの口座に振り込まれる場合	c	h	
一定額の現金受給を希望される場合	e	h	
全額を希望される場合	a	i	
	b	i	
	f	h	
4　その他
　その他この依頼書の記入については、生駒市職員給与の口座振込実施要領を読んでください。