様式第2号(第11条関係)
年　　月　　日
　　(申請者)
　　住所
　　氏名　　　　　　　　殿
庁舎管理者　　　　　　　　印
庁舎使用許可書
　　次のとおり庁舎使用を許可します。
1　使用期間	年　　月　　日　　時　　分から
年　　月　　日　　時　　分まで	
2　許可する行為	　	
3　使用場所	　	
4　行為の内容	　	
5　許可条件	　	
　(注)　この許可書は、使用後返納してください。