様式第6号(第6条関係)

年度　　　下水道事業受益者負担金納入通知書

年　　月　　日　　

生駒市長　　　　　　　　　　印　　　	年度　　　下水道事業受益者負担金領収証書	
	　	期別	第1期	第2期	第3期	一括	
		通知書番号	　	　	　	　	
		納期限	年　　月　　日　	年　　月　　日　	年　　月　　日　	年　　月　　日　	
		納付金額	円　	円　	円　	円　	
殿　　　　　　　　　　　　
殿分　　　　　　　　　　　	通知書番号	　		督促手数料	円　	円　	円　	　	
	　								
	負担区			延滞金	円　	円　	円　	　	
	　								
		
　		合計金額	円　	円　	円　	円　	
		一括納付		期別	納期限	負担金額			領収日付印	上記のとおり領収しました。	上記のとおり領収しました。	上記のとおり領収しました。	上記のとおり領収しました。	
	納期限	年　　月　　日		第1期	年　　月　　日　									
	納付金額	円		第2期	年　　月　　日　	　								
　	第3期	年　　月　　日　									
　							
	(受益者保管)	

下水道事業受益者負担金領収済通知書
年度　　　第1期

　住所

　氏名

殿　　　　
殿分　　　	
下水道事業受益者負担金領収済通知書
年度　　　第2期

　住所

　氏名

殿　　　　
殿分　　　	
下水道事業受益者負担金領収済通知書
年度　　　第3期

　住所

　氏名

殿　　　　
殿分　　　	
下水道事業受益者負担金領収済通知書
年度　　　一括用

　住所

　氏名

殿　　　
殿分　　	
　	通知書番号	　	　	　	通知書番号	　	　	　	通知書番号	　	　	　	通知書番号	　	
	納期限	年　月　日			納期限	年　月　日			納期限	年　月　日			納期限	年　月　日	
	納付金額	円　			納付金額	円　			納付金額	円　			納付金額	円　	
	督促手数料	円　			督促手数料	円　			督促手数料	円　				　	
	延滞金	円　			延滞金	円　			延滞金	円　				　	
	合計金額	円　	　		合計金額	円　	　		合計金額	円　	　		合計金額	円　	
　　　本書のとおり収納したので通知します。

　　　　生駒市会計管理者　殿	領収日付印		　　　本書のとおり収納したので通知します。

　　　　生駒市会計管理者　殿	領収日付印		　　　本書のとおり収納したので通知します。

　　　　生駒市会計管理者　殿	領収日付印		　　　本書のとおり収納したので通知します。

　　　　生駒市会計管理者　殿	領収日付印	
											
　取扱機関(出納取扱金融機関)→加入者(生駒市会計管理者)	　取扱機関(出納取扱金融機関)→加入者(生駒市会計管理者)	　取扱機関(出納取扱金融機関)→加入者(生駒市会計管理者)	　取扱機関(出納取扱金融機関)→加入者(生駒市会計管理者)