様式第3号(第5条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　生駒市教育委員会殿
○○学校長(園長)　氏名　印　　	
　	児童等変死(感染症による死亡又は事故)について(報告)	　	
　このことについて下記のとおり報告します。
記
1　学年、氏名、生年月日
2　保護者氏名、続柄、住所
3　変死(感染症による死亡又は事故)の日時、場所
4　担任教員の職、氏名
5　原因とその状況
6　学校のとった措置
7　その他参考となる事項