様式第2号(第9条関係)
年　　月　　日提出	　	　	担当員	　	調査員	　	
　消火栓　自然水利　　　月分報告書　　(　　区)						

総数	使用許否別	区分	消火栓	私設消火栓	合計	
		配管別	75	100	125	150	200	250	300			
		小計	　	　	　	　	　	　	　			
個	良好	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	中埋没	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	ボックス
破損	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	器具不良	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	カサアゲ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	漏水	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	不明	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
総数	使用許否別	区分	自然水利	合計	
			池	(有)
貯水槽	(無)
貯水槽	プール	河川	その他		
		小計	　	　	　	　	　	　	　	
箇所	可能	　	　	　	　	　	　	　	
	不能	　	　	　	　	　	　	　	
	減水	　	　	　	　	　	　	　	
	不明