様式第1号(第6条関係)
　1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(第　　区)
月別
区分	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	
署長	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
署長補佐	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
担当係長	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
担当員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
調査員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3
　	区分	消火栓	消火栓
私設	　	　	区分	自然水利	
	配管別	75	100	125	150	200	250	300				種別	池	(有)
貯水槽	(無)
貯水槽	プール	河川	その他	
	小計	　	　	　	　	　	　	　	　										
												小計	　	　	　	　	　	　	
総数	合計	個　　　		総数	合計	箇所　　	

　4
消火栓担当区域　　　　　　　　　　第　　　　　　区　	
消火栓番号	設置場所	圧力
(　　K)	配管口径	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(注)　良好は〇、中埋没、ボックス破損、器具不良、カサ上ゲ、漏水及び不明の7項目に記入のこと。

　5
自然水利担当区域　　　　(第　　　　　　区)　　　　	
番号	所在地及び名称	種別	容量	接岸車両可能別	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　(注)　使用可能は〇、何メートル減水、使用不能は×と記入のこと。

　6
月日	記事