様式第1号(第4条関係)
施設使用許可申請書

年　　月　　日　　

指定管理者　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者名)　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり使用の許可を申請します。
※許可番号	　	　	
使用日	　	使用種目	　	
施設名	　	
使用時間	　	
使用場所	　	
使用区分及び使用人員	　	
使用目的	　	
附属設備	　	
夜間照明	　	
特記事項	　	
※使用区分	　	
※使用料等	　	
　注　※印の欄は、記入しないでください。

　　　　　　　　　　領収書　(控)　　　この欄は、記入しないでください。	
領収金額
円　	番号	領収印	
摘要　上記施設の使用料等(合計使用料等)		
上記の金額を受領しました。