様式第12号(第19条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　生駒市教育委員会殿
○○学校長　氏名　印　　
欠席児童(又は生徒)報告書
　学校教育法施行令第20条の規定により下記のとおり報告します。
記
1　学年、氏名、生年月日
2　保護者氏名、続柄、住所
3　事由
4　校長の意見