様式第4号(第6条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　生駒市教育委員会殿
〇〇学校長　氏名　印　　
懲戒処分について(報告)
　学校教育法施行規則第26条第2項の規定により、下記により懲戒処分したので報告します。
記
1　学年、氏名、生年月日
2　保護者氏名、続柄、住所
3　処分の理由
4　懲戒の種類
5　処分の期間又は期日
6　学校長の意見