様式第16号(第11条の2関係)
放射性同位元素等の貯蔵・取扱届出書

年　　　月　　　日　

　生駒市消防長　　　　　　　殿

届出者　住所
　　　　氏名
　　　　電話	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	電話　　　　　　　	
	名称	　	
貯蔵又は取扱いの責任者氏名	　	
事業の概要	　	
貯蔵又は取扱いの開始予定期日	年　　　　月　　　　日　　　　	
貯蔵又は取扱いの状況	品名	　	
	最大数量	　	
	位置	　	
	構造及び設備の概要	　	
	方法の概要	　	
廃棄物の有無(有・無)	1日最大数量	年間最大数量	貯蔵場所	
	　	　	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。
　3　貯蔵又は取扱いの場所の見取図及び詳細図を添付すること。