様式第15号(第11条関係)
指定洞道等届出書(新規・変更)
年　　　　月　　　　日　

　生駒市消防長　　　　　　　殿

届出者　事業所名　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
	
設置者	法人の名称	電話　　　　　　	
	代表者氏名	　	
洞道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　※印の欄は、記入しないこと。
　2　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。