様式第1号(第7条関係)
禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日　

　生駒市消防長　　　　　　殿

申請者　住所
　　　　氏名
　　　　電話

　火災予防条例第23条第1項の規定による指定場所における禁止行為について解除の承認を受けたいので下記により申請します。	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　　	
	名称	　	用途	　	
	関係者住所	　	
	氏名	電話　　　　　　　　　	
指定場所	階	　	階の用途	　	
	名称	　	場所の用途	　	
解除を受けようとする行為	種類	喫煙・裸火使用・危険物品持込み	
	期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	内容	　	
行為者	住所	　	
	氏名	　	職業	　	
火災予防上講じた措置	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
　3　行為者が2名以上の場合は、その所属、住所、氏名等を記載した書類を添付すること。
　4　※欄は、記入しないこと。