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    新型コロナワクチン追加(3回目)接種に関する間違い接種の発生について

    • [更新日:2022年5月6日]

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    令和4年5月2日(月曜日)、市内医療機関から、新型コロナワクチン追加(3回目)接種に関する間違い接種の報告を受けましたので、状況について、下記のとおりお知らせします。なお、両事案ともに、間違い接種のすべての対象者に対して健康状態を確認しておりますが、現在のところ健康被害は発生しておりません。

    1.事案の概要

    (1)18歳未満へ武田/モデルナ社製ワクチンの接種

    令和4年4月30日(土曜日)午後、市内A医療機関において、18歳以上が対象の武田/モデルナ社製
    ワクチンを16歳の男性X氏(生駒市内在住)に、誤って接種しました。

    (2)保管期限が切れたワクチンを接種

    令和4年4月23日・25日・26日の3日間、市内B医療機関において冷蔵保管期限を最大4日超過したファイザー社製ワクチンを誤って51人に接種しました。

    2.原因と経緯

    (1)18歳未満へ武田/モデルナ社製ワクチンの接種

    接種当日、X氏は家族と共に来院。X氏のみ18歳未満(接種当日16歳)であったにも関わらず、予約受付及び予診時に年齢確認を誤り、18歳以上が対象である武田/モデルナ社製ワクチンを他の家族と同様に接種しました。接種医が接種直後に18歳未満であることに気づき、その場で本人・家族へ謝罪し、健康状態に問題がないことを確認。その後も引き続き電話等にて健康観察を実施しています。

    (2)ワクチン保管期限が切れたワクチンを接種

    ファイザー社製ワクチンは、市保健センターの医療用冷凍庫から医療機関に冷蔵で配送した後、各医療機関の冷蔵庫で保管しています。配送後のワクチンは、市の冷凍庫から出して1ヶ月後の同じ時間までに使用する事となっており、配送時には情報連携シートを作成し、保管期限について明示しています。当該医療機関Bは、情報連携シートの保管期限を確認しておらず、本来の保管期限である4月22日の4日後である4月26日まで使用が可能と思い込み、4月23日から26日まで51名に接種しました。事案発覚すぐに、被接種者の方に当該接種医療機関から電話で連絡し、お詫びと共に健康観察を実施しています。また、抗体検査を希望される場合は、当該医療機関Bにて対応予定です。現在、健康被害の発生は確認されておりません。

    3.今後の対応

    ・本事案は奈良県を通じて市が厚生労働省健康局健康課へ報告書を提出します。
    ・市は接種医療機関に対し、厚生労働省の新型コロナワクチンに関する資料等が記載された文書を用い、予診票での年齢確認と適正な保管期限等が遵守されるよう指導しました。
    ・当該接種医療機関及び市から、医師会に対し本事案を報告し、同会に所属する個別接種実施医療機関に対し、再発防止に向け情報共有を行いました。

    お問い合わせ

    生駒市新型コロナワクチンコールセンター
    電話:0120-525-646(午前8時30分~午後5時30分 土曜、日曜、祝日も実施。12月29日~1月3日は除く)
    生駒市 新型コロナウイルスワクチン接種チーム
    電話: 0743-74-1111(内線6661) ファクス: 0743-74-5588

    [公開日:2022年5月6日]

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