ページの先頭です

高齢者インフルエンザ予防接種自己負担金免除申請書

[2017年9月25日]

ソーシャルサイトへのリンクは別ウィンドウで開きます

申請書類名

生駒市高齢者インフルエンザ予防接種自己負担金免除申請書

概要説明

高齢者インフルエンザ予防接種について、生活保護世帯または市民税非課税世帯に属する人が、無料で接種できる無料券の交付を申請されるときの様式です。

添付書類等

平成29年1月1日時点で生駒市に住民票のない方は、本市で課税状況を確認できないため、前住所地の非課税を証明する書類を提出いただく必要がありますので、事前に健康課へお問い合わせください。

対象

高齢者インフルエンザ予防接種の各対象者

申請方法

申請書に記入し、窓口に提出してください。押印箇所がありますので、印鑑をお持ちください。(電話での受付はできません)

原則窓口申請となりますが、やむを得ず郵送での申請を行う場合には、以下の点にご注意ください。

  1. 申請書および返信用封筒(82円切手を貼付し宛先も記入)を健康課まで郵送してください。
  2. 郵便での書類発行には、1~2週間要することもありますので、接種予約は日にちに余裕を持って行ってください。
  3. 申請書には押印箇所があります。お忘れないようご注意ください。

受付場所

健康課(セラビーいこま内)

受付期間

平成29年10月1日~平成29年12月22日(必着)

手数料等

なし

備考

電子メールなど、インターネットによる申請の受付は行っておりません。手続きは窓口で行ってください。
申請書の記載方法や手続きについて不明な点がありましたら、必ずご利用前に担当窓口に確認してください。

免除申請書はホームページでのダウンロードのほか、市内公共施設にも設置しています。

お問い合わせ先

健康課(セラビーいこま内)

電話:0743-75-2255

ご意見をお聞かせください

  • このページは役に立ちましたか?

  • このページは見つけやすかったですか?


ページの先頭へ戻る

〒630-0288 奈良県生駒市東新町8番38号

市役所までの地図・アクセス

代表電話:0743-74-1111 ファクス:0743-74-9100

業務時間 8時30分~17時15分【閉庁日 土・日・祝・年末年始】

法人番号 1000020292095

Copyright (C) Ikoma City All Rights Reserved.