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子宮頸がん検診自己負担金還付請求書

[2017年4月1日]

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申請書類名

がん検診自己負担金還付請求書

概要説明

70歳以上(年度年齢)の方については、子宮頸がん検診時に各医療機関窓口で2,000円をお支払いいただいた後、健康課に申請いただくと、1,000円の還付(振り込み)を受けることができます。その申請をされる際の様式です。

添付書類等

申請をする際には、がん検診自己負担金還付請求書に、次の書類を添付してください。


1 生駒市がん検診受診券の写し(当該年度のもの)

2 子宮頸がん検診を受けた際の領収書の写し(医療機関で発行されたもの)

3 申請者本人名義の通帳の写し(口座番号と名義人のフリガナがわかるページ)

  (注意)還付金の振り込みを申請者以外の口座に希望される場合は、別途委任状が必要です。

4 印鑑

  (注意)がん検診自己負担金還付請求書には押印箇所があります。押印漏れのないようご注意ください。

申請方法

がん検診自己負担金還付請求書に記入後、添付書類とともに健康課窓口に提出するか、健康課あてに郵送してください。

受付期間

当該年度5月~3月末日まで。

(注意)生駒市がん検診の受診(実施)期間は当該年度5月~2月末日までです。

手数料等

なし。

(注意)郵送にかかる費用は個人負担となります。

支払い時期

受付から振込みまでに2か月程度かかりますことをご了承ください。通知等ありませんので通帳の記帳で確認をお願いいたします。

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