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高齢者肺炎球菌予防接種自己負担金免除申請書

[2017年4月1日]

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申請書類名

生駒市高齢者肺炎球菌予防接種自己負担金免除申請書

概要説明

高齢者肺炎球菌予防接種について、生活保護世帯または市民税非課税世帯に属する人が、無料で接種できる無料券の交付を申請されるときの様式です。

添付書類等

平成29年1月1日時点で生駒市に住民票のない方は、本市で課税状況を確認できないため、前住所地の非課税を証明する書類を提出いただく必要がありますので、事前に健康課へお問い合わせください。

対象

高齢者肺炎球菌予防接種の各対象者

申請方法

申請書に記入し、窓口に提出してください。(電話での受付はできません)

受付場所

健康課(セラビーいこま内)

受付期間

高齢者肺炎球菌 実施期間内随時(年度をまたがっての発行はできません)

手数料等

なし

備考

  • 電子メールなど、インターネットによる申請の受付は行っておりません。手続きは各窓口で行ってください。なお、特に指定のあるものをのぞき受付は随時行いますが、執務時間内にお願いいたします。
  • 申請書の記載方法や手続について不明な点がありましたら、必ずご利用前に担当窓口へ電話で問い合わせてください。

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