高齢者肺炎球菌予防接種自己負担金免除申請書
- [更新日:2024年4月1日]
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ダウンロードデータ
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申請書類名
生駒市高齢者肺炎球菌予防接種自己負担金免除申請書
概要説明
高齢者肺炎球菌予防接種について、生活保護世帯に属する人が、無料で接種できる無料券の交付を申請されるときの様式です。
対象
高齢者肺炎球菌予防接種の各対象者で、生活保護世帯に属する人
(注意)令和2年度より自己負担金が免除になる対象者が変更になっています。
詳しくは下記のリンクをご参照ください。
申請方法
接種前に申請書に必要事項を書いて、直接か返信用封筒(宛先記入、84円切手を貼付)を同封して郵送で健康課(〒630-0258、東新町1番3号)へ提出してください。(電話での受付はできません)
受付場所
健康課(セラビーいこま内)
受付期間
高齢者肺炎球菌 実施期間内随時(年度をまたがっての発行はできません)
手数料等
なし
備考
- 特に指定のあるものをのぞき受付は随時行いますが、執務時間内にお願いいたします。
- 申請書の記載方法や手続について不明な点がありましたら、必ずご利用前に担当窓口へ電話で問い合わせてください。